一、指南开发背景与使命声明

指南开发背景

• 支持眼科医生管理青光眼患者及为学员提供信息，遵循GRADE方法更新问题，与美国- Cochrane眼科与视觉小组合作收集证据
• 考虑患者视角，材料可在线获取；指南为指导，决策应个体化

使命声明

• 目标是在可持续医疗系统中促进青光眼患者或高危人群的福祉和生活质量，受视觉功能、心理影响、治疗成本及副作用影响

二、术语、分类与定义

分类考虑因素

• 解剖/结构：开角、闭角、视乳头；临床体征（假性剥脱、色素播散）
• 功能：视力、视野
• 眼压水平：诊断时眼压、目标眼压、可识别病因
• 全身状况与合并症

核心分类

• 原发性青光眼：先天性青光眼（PCG）、青少年开角型青光眼（JOAG）、原发性开角型青光眼（POAG）、原发性闭角型青光眼（PACG）
• 继发性青光眼：眼部疾病（假性剥脱、色素性、晶状体诱导等）、眼外伤、医源性（皮质类固醇、手术相关）、眼外疾病（巩膜静脉压升高）

三、流行病学与自然病史

疾病负担

• 全球40-80岁POAG患病率约3.05%，欧洲40岁以上超半数未诊断；全球11-14%失明由青光眼导致
• 预计2050年欧洲新增100万病例

自然病史

• ACG致盲率高于OAG；未治疗OAG视野进展率：EMGT未治疗组0.41 dB/年

危险因素

• 发病风险：高眼压、非白人种族、高龄、家族史、近视、血压失调、心血管疾病
• 进展风险：高眼压、假性剥脱、高龄、视盘出血、中央角膜厚度（CCT）薄

四、临床检查与诊断

首次评估推荐检查

• 视力与屈光不正、裂隙灯检查、房角镜检查、眼压测量、CCT、视野测试、视神经头（ONH）及视网膜神经纤维层（RNFL）临床评估、光学相干断层扫描（OCT）

关键检查技术

眼压测量

• Goldmann压平眼压计（GAT）：金标准，需消毒校准
• 替代眼压计：回弹式（iCare）、眼反应分析仪（ORA）、Corvis ST、非接触式（NCT）、动态轮廓眼压计（DCT）[[citation:4768541-4768546]]
• 注意事项：CCT影响测量结果，避免用CCT校正眼压

房角镜检查

• 目的：评估虹膜插入、房角宽度、色素沉着、粘连情况
• 技术：直接/间接房角镜、压陷式动态检查；分级系统：Spaeth（最详细）、Shaffer、Kanski
• 替代技术：前节OCT（辅助，不可替代房角镜）

视神经与RNFL检查

• 临床检查：神经视网膜rim（ISNT分布）、RNFL缺损、视盘出血（与进展高风险相关）、视盘周围萎缩（β区扩大提示风险）[[citation:4768969-4768974]]
• OCT：辅助诊断与进展监测，不替代临床检查；关注RNFL、黄斑神经节细胞复合体（GCC）

视野检查

• 推荐技术：标准自动视野检查（SAP），晚期用动态视野
• 结果解读：平均偏差（MD）、视野指数（VFI）、模式标准差（PSD）；聚类点分析、GHT试验辅助诊断[[citation:4768982-4768987]]

五、关键问题与循证推荐

新版问题（第六版新增）

1. POAG一线治疗：推荐单药降眼压（前列腺素类似物为首选）或激光小梁成形术；高眼压/严重病例需强化初始治疗[[citation:4768117,4768119]]
2. 患者依从性：简化方案、教育、有效沟通、设置提醒
3. 手术治疗：
   • 非晚期OAG：小梁切除术（最有效）、独立MIGS（降眼压/减少药物）
   • 晚期OAG：小梁切除术为首选，MIGS不适用[[citation:4768122-4768123]]
4. 合并白内障治疗：
   • 早中度OAG：眼压达标→超声乳化±MIGS；眼压未达标→滤过手术±超声乳化
   • 晚期OAG：眼压达标→超声乳化±MIGS；眼压未达标→滤过手术±超声乳化[[citation:4768124-4768125]]
5. 神经保护与替代疗法：无证据支持针灸、大麻素或神经保护剂
6. 人工智能（AI）：证据不足，需解决泛化性、隐私问题

第五版问题患者反馈

• 目标眼压：诊断时设定，个体化调整
• OCT应用：辅助诊断/监测，需结合临床
• 替代护理模式：虚拟诊所/异步决策有效，因国家差异无统一标准

六、治疗原则与方法

目标眼压

• 设定依据：疾病阶段、基线眼压、年龄；早期18-20mmHg（降20%）、中度15-17mmHg（降30%）、晚期8-12mmHg
• 调整：进展则降低目标，稳定则上调

药物治疗

一线药物

• 前列腺素类似物（PGAs）：最有效，每日1次，副作用为结膜充血
• 其他药物：β-阻滞剂、Rho激酶抑制剂、α-激动剂、碳酸酐酶抑制剂

用药原则

• 起始单药治疗，避免多药联用（高眼压/严重病例除外）；优先固定组合疗法
• 注意事项：孕期/哺乳期慎用PGAs、溴莫尼定；避免防腐剂（如BAC）致眼表疾病[[citation:4768041,4768036]]

激光治疗

激光周边虹膜切开术（LPI）

• 适应症：闭角型疾病（PACS、PAC、PACG）、瞳孔阻滞
• 术前准备：毛果芸香碱缩瞳，降眼压药物；术后监测眼压、炎症[[citation:4768395-4768398]]

激光小梁成形术

• 类型：氩激光（ALT）、选择性激光（SLT）
• 适应症：POAG、高眼压症（OHT）；SLT可作为一线治疗[[citation:4768399-4768404]]

手术治疗

传统手术

• 小梁切除术：一线滤过手术，联合抗纤维化药物（MMC/5-FU）；风险：低眼压、滤过泡感染
• 青光眼引流装置（GDDs）：适用于滤过手术失败、继发性青光眼；类型：Molteno、Baerveldt、Ahmed

微创青光眼手术（MIGS）

• 分类：小梁手术（iStent、Hydrus、Kahook Blade）、脉络膜上腔手术（Miniject）
• 适应症：早中度OAG/OHT，多联合白内障手术；禁忌症：晚期青光眼、闭角型[[citation:4768424-4768425]]

无板滤过装置

• 类型：XEN 45/63、Preserflo
• 适应症：中晚期青光眼，可联合白内障手术

防止滤过泡瘢痕形成

• 抗纤维化药物：5-FU（术中/术后结膜下注射）、MMC（术中应用）
• 替代方法：β射线、抗VEGF药物（辅助）

七、各型青光眼具体管理

原发性开角型青光眼（POAG）

• 一线治疗：PGAs或SLT；进展则加药或手术
• 手术选择：小梁切除术（首选）、MIGS（早中度）[[citation:4768117,4768122]]

原发性闭角型青光眼（PACG）

• PACS：观察或LPI（高风险）
• PAC：LPI或晶状体摘除（≥50岁）
• PACG：有白内障→白内障手术；无白内障→透明晶状体摘除或LPI[[citation:4768673-4768676]]
• 急性闭角发作（AAC）：
  • 药物：乙酰唑胺（眼压≥40mmHg）、甘露醇（难治性）、毛果芸香碱（瞳孔阻滞）、类固醇
  • 手术：LPI（角膜清晰后）、虹膜成形术、前房穿刺[[citation:4768678-4768686]]

继发性青光眼

• 假性剥脱性青光眼：治疗同POAG，进展更快
• 色素性青光眼：降眼压药物、SLT（谨慎）
• 皮质类固醇性青光眼：停用激素，降眼压药物或手术
• 新生血管性青光眼：抗VEGF、视网膜光凝、降眼压药物或手术

儿童青光眼

• PCG：初始手术（小梁切开/前房角切开），药物辅助
• JOAG：药物治疗，40-70%需手术[[citation:4768608-4768614]]

八、患者沟通与依从性

沟通要点

• 基线问诊：病史、用药史、家族史、生活方式；解释检查目的
• 随访沟通：病情变化、治疗依从性、生活质量影响

提高依从性

• 简化方案、患者教育、设置提醒（闹钟/APP）、缓释装置（未来方向）

九、明智选择与避免事项

• 避免用前房角成像替代房角镜检查
• 避免仅基于OCT或AI诊断青光眼
• 避免对低风险PACS常规行LPI
• 避免对病情迅速恶化者使用MIGS

十、成本效益

• 治疗：SLT、晚期青光眼早期小梁切除术可能具成本效益
• 筛查：传统方法成本高，新兴技术（AI、OCT）有望改善

十一、未来方向

• 远程医疗、AI辅助诊断/监测、基因治疗、神经保护剂研发
• 个体化风险分层与精准治疗